Les assurances santé permettent de compléter les prestations versées par les régimes obligatoires. Toutes nos explications dans cet article.
Assurances santé : les grands principes
Principes
Les assurances complémentaires dans le domaine de la santé peuvent s'obtenir dans le cadre :
- d'assurances individuelles,
- et/ou d'assurances collectives dites « de prévoyance » , souscrites par une entreprise au profit de ses salariés ("article 83") ou par un indépendant dans le cadre d'un PER individuel, par exemple.
Chaque membre de la famille de plus de 16 ans peut choisir individuellement sa complémentaire santé.
Les contrats dits "responsables" sont ceux respectant un cahier des charges spécifique qui définit un niveau de remboursement des frais de santé en fonction du type de dépense. Le respect du cahier des charges ouvre droit à avantage fiscal et social.
Après une période d'essai de 2 ans à compter de la souscription de l'assurance, les contrats individuels ou à adhésion facultative garantissant les risques maladie ou accident doivent couvrir les frais de soins consécutifs à une maladie ou à un accident pendant la vie entière :
- L’assureur ne peut ni résilier le contrat ni réduire les garanties (mais il peut augmenter les primes de tous les assurés).
- Toutefois, les garanties invalidité-incapacité de travail et décès peuvent prendre fin à l'âge de la retraite.
"Complémentaire santé"
De façon générale, l'assurance maladie complémentaire prévoit :
- le remboursement de tout ou partie des frais médicaux qui n'ont pas été déjà pris en charge au titre d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou de prévoyance (le niveau de protection diffère d'un contrat à l'autre) ;
- et, principalement dans les contrats collectifs, le versement de prestations forfaitaires en cas d'arrêt d'activité professionnelle, au terme d'un délai de carence et durant une période maximale prédéterminée : sur l'assurance incapacité temporaire de travail.
Quasiment tous les contrats prévoient une garantie supplémentaire assistance.
Aide pour une complémentaire santé individuelle : complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S)
Peuvent en bénéficier les personnes :
- Résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de 3 mois ;
- dont les ressources n’excèdent pas certains plafonds.
La complémentaire santé solidaire couvre le restant à charge des frais de santé après le remboursement effectué par les organismes d'assurance maladie obligatoires. La prise en charge porte sur les soins de base ainsi que les soins dentaires, optiques et auditifs.
En outre, les adhérents de la CSS bénéficient automatiquement du tiers payant (pas d'avance de frais).
Une participation financière, dont le montant varie selon l'âge, est demandée au souscripteur au-delà d'un seuil de revenu.
Autres garanties santé
Les solutions dites « supplémentaires » ou « complémentaires » permettent de compléter sa protection en matière de prévoyance et de retraite ; elles sont assez nombreuses et doivent être sélectionnées en fonction du profil de l’assuré.
L'assurance hospitalisation peut faire l'objet d'un contrat distinct, mais est souvent prévue dans les contrats d'assurance maladie ou individuelle accident.
De façon générale, elle ouvre droit au versement d'indemnités journalières forfaitaires pendant toute la durée de séjour de l'assuré en hôpital ou en clinique privée, à condition que cette durée n'excède pas les limites prévues au contrat, et qu'une opération d'une certaine gravité nécessite l'hospitalisation.
Autres garanties liées à la santé :
- Individuelle accident : peut faire l’objet d’un contrat distinct, certains contrats le prévoient à titre de garantie complémentaire.
- Garantie des accidents de la vie (GAV) : couvrent les préjudices consécutifs aux accidents de la vie privée et qui entraînent le décès ou l’incapacité permanente.
- Invalidité incapacité : les garanties couvrant les risques d’invalidité ou garanties complémentaires aux garanties de base prévues dans les contrats d’assurance vie.
- L’assurance dépendance : qui garantit le risque à partir d’un certain âge, de ne plus pouvoirs assumer, seul ou sans difficulté, les actes essentielles de la vie courante. Permettant ainsi de compenser le coût financier résultant de ce manque ou de cette perte d’autonomie.
- L’assurance décès : qui peut faire l’objet d’un contrat distinct, pouvant également être prévue à titre complémentaire dans certains cas.
- L’assurance obsèques : Ces assurances (ou contrat) obsèques permettent le financement et éventuellement l’organisation des funérailles. On distingue deux grands types de contrats : en capital et en prestations.