Réseaux de santé, services d’assistance… Les complémentaires santé offrent de multiples garanties pour se soigner correctement à un coût raisonnable. Mais les besoins diffèrent selon l’âge de l’assuré, sa capacité financière, sa situation de famille… Voici quelques clés pour y voir plus clair dans l’offre pléthorique d’opérateurs et de contrats, et trouver la formule qui vous convient.
Complémentaire santé : trouvez la formule qui vous convient
Complémentaire santé : indispensable pour vos remboursements
Tout d'abord, mettons les choses à plat. Notre régime obligatoire, l'assurance maladie, ne couvre qu'une partie des coûts occasionnés par les soins.
Pour cette raison, des couvertures santé complètent en partie ces remboursements. Le reliquat, appelé « reste à charge », correspond à la somme que devra payer l'assuré. Aujourd'hui, neuf Français sur dix bénéficient d'une complémentaire santé, qu'ils nomment souvent à tort « mutuelle », au lieu d'assurance.
En effet, les sociétés mutualistes ne gèrent qu'une partie de ce marché. Trois types d'organismes proposent des complémentaires santé
- Les mutuelles, régies par le code de la mutualité. Elles obéissent à des règles de fonctionnement égalitariste et revendiquent un aspect non lucratif ;
- Les sociétés d'assurances, régies par le code des assurances. Ce sont des entreprises privées poursuivant un but de rentabilité. Les banques, qui commercialisent aussi des contrats santé, le font par l'intermédiaire de sociétés d'assurances, filiales ou pas ;
- Les institutions de prévoyance, régies par le code de la Sécurité sociale.
Ces sociétés de droit privé fonctionnent de façon paritaire et sont soumises à une réglementation stricte en matière de provisionnement et de sécurité financière. Elles ne gèrent que des contrats collectifs, dans le cadre des entreprises et des branches professionnelles.
Le paysage de la complémentaire santé s’est modifié avec l'entrée en application, le 1er janvier 2016, de la couverture santé obligatoire, imposant des garanties minimales pour tous les salariés du privé par l'intermédiaire de leur employeur.
Lorsque ces institutions commercialisent sous leur nom des contrats individuels, elles le font via une filiale assureur, une société d'assurances ou encore par l'intermédiaire d'une mutuelle avec laquelle elles ont lié un partenariat.
En cliquant sur ce lien du service public, vous pouvez estimer vos droits à une aide pour une complémentaire santé.
Une complémentaire sur mesure
Nos besoins en matière de santé seront différents à 20, 40 ou 60 ans. Vous ne serez donc pas attentifs aux mêmes postes dans un contrat de complémentaire santé.
Si, plus jeunes, vous êtes préoccupé par les taux de prise en charge d'une pilule contraceptive, d'un traitement d'orthodontie pour les enfants, d'une éventuelle opération de la myopie, de la cotisation offerte pour le troisième enfant... ; plus tard dans la vie, vous examinez de près le remboursement d'un implant dentaire, de lunettes à verres progressifs, d'une séance d'ostéopathie, d'un appareil auditif, d'une cure thermale ou encore d'une chambre particulière en clinique.
Pour tous, les services associés — aide à domicile et assistance (garde-malade, garde d'enfants, aide-ménagère...), prévention, suivi personnalisé... peuvent également faire la différence.
Les assureurs et autres mutuelles ont bien compris le message et proposent une diversité de contrats répondant aux attentes de différentes tranches d'âge, allant de la couverture basique à la couverture haut-de-gamme.
Parce que les besoins évoluent avec le temps, ils offrent de la souplesse et la possibilité de changer de contrat, voire d'ajouter des options : bien-être, prévention..., bref l'opportunité de vous concocter une sorte de couverture à la carte. Avec les devis mutuelle seniors en ligne mais aussi les comparateurs (voir sur le site https://www.quechoisir.org/), vous pouvez approcher au plus près de vos exigences, selon votre profil et celui de votre famille.
Des remboursements sous le plafond
La quasi-totalité des complémentaires santé — 100% des contrats collectifs et 98% des contrats individuels - sont dits responsables et solidaires. En clair, en ce qui concerne l'aspect responsabilité de la couverture, il s'agit d'encadrer les dépenses de santé en vous incitant, en tant que patients, à suivre le parcours de soins coordonnés autour de votre médecin traitant et en encourageant les fournisseurs de soins, notamment les opticiens, à pratiquer des prix raisonnables.
Par exemple, pour les lunettes, le législateur a défini des conditions maximales de prise en charge par votre complémentaire santé, tous les deux ans. Seuls vos enfants, dont la vue change plus rapidement, ont droit à une paire de lunettes par an remboursée par votre mutuelle ou assurance santé.
Depuis 2017 dépassements d'honoraires des praticiens, ils ne sont plus pris en charge qu'à hauteur de 100% du tarif de remboursement de la Sécurité sociale.
Par ailleurs, si vous vous rendez chez un praticien qui accepte de modérer ses dépassements d'honoraires en signant un contrat d'accès aux soins (Cas), vous êtes mieux remboursé. Pour savoir s'il est adhérent au Cas ou non, renseignez-vous auprès de son secrétariat ou vérifiez sur le site de l'assurance maladie Ameli.fr.