La majorité des contrats d’assurance décès proposent aux souscripteurs d’assortir la garantie « décès » de garanties complémentaires afin de couvrir les risques liés à l’incapacité de travail et à l’invalidité permanente. Toutes nos explications.
Les garanties annexes à l’assurance décès
Dans certains contrats ces garanties sont proposées en option ; d'autres les incluent d'office dans des blocs de garanties indissociables. C'est notamment le cas de garantie PTIA qui est très souvent associée à la garantie décès.
La garantie PTIA
Sous ce sigle se cache la garantie de la « perte totale et irréversible d'autonomie », aussi appelée « invalidité absolue définitive » (IAD).
Elle se définit comme « l'état irréversible d'invalidité physique ou mentale qui met l'assuré dans l'impossibilité définitive d'exercer toute activité rémunérée et dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour accomplir au moins 3 des 4 gestes basiques quotidiens de la vie ( se laver, s'habiller, se déplacer et se nourrir).
Cet état correspond à l'invalidité de 3e catégorie définie par la Sécurité sociale et doit être reconnu par le médecin expert de l'assureur.
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si cet état correspond pour la victime à une invalidité de 3e catégorie Sécurité sociale, la reconnaissance de cet état par la S.S. n'entraînera pas systématiquement la mise en jeu de la garantie PTIA par l'assureur. Son médecin expert restant libre de son appréciation du cas.
L'invalidité
Elle correspond pour la victime à une diminution notoire de sa capacité à travailler.
Elle peut être totale ou partielle.
Mais toutes les victimes ayant subi une diminution de leur capacité à travailler ne peuvent prétendre à être réputées « invalides ».
La définition « Sécurité sociale » de l'invalidité
Aux yeux de Sécurité sociale, est invalide toute personne à qui le handicap constaté après consolidation fait perdre au moins les 2/3 de sa capacité de travail ou de gain. (N.B. : l'invalidité sera prononcée d'office si l'incapacité totale de travail se poursuit au-delà de 3 ans).
Lorsque l'état d'invalidité est reconnu, le médecin expert de la S.S. examinera la victime pour déterminer dans quelle catégorie il doit être rangé.
La S.S. reconnaît 3 catégories d'invalidité (art. L.341-4 code S.S.) :
- Catégorie 1 : taux d'invalidité compris entre 33% et 66%. Concerne les invalides capables d'exercer une activité rémunérée. La pension qui lui est attribuée correspondra à 30% de son salaire annuel moyen calculé sur ses10 meilleures années d'activité.
- Catégorie 2 : taux d'invalidité > 66%. Concerne les personnes invalides incapables d'exercer une profession quelconque. La pension d'invalidité correspondra à 50% du salaire annuel moyen calculé comme ci-dessus.
- Catégorie 3 : réservée aux invalides qui, tout en étant incapables d'exercer une profession, ont en plus l'obligation d'être assistés par une tierce personne pour les actes élémentaires de la vie.
À cet état correspond une pension calculée sur les bases de celle de 2e catégorie et majorée forfaitairement de 40% pour la tierce personne.
La définition des assureurs
C'est « tout état physique ou mental de l'assuré, résultant d'une atteinte corporelle (accident ou maladie), mettant celui-ci dans l'impossibilité totale, permanente et présumée définitive de se livrer à un travail ou une occupation susceptible de lui apporter gain ou profit ».
- l’invalidité est également appelée « incapacité permanente » par certains assureurs.
- l'assureur n'est aucunement tenu par l'évaluation de la S.S. (même si la garantie PTIA correspond à l'invalidité de 3e catégorie S.S.).
- Vous pouvez être invalide pour la S.S. et pas aux yeux de votre assureur...
Le médecin expert mandaté par l'assureur a pour mission de déterminer s'il y a invalidité et à quel taux en fonction des conditions prévues au contrat.
Selon les contrats, le taux peut comprendre l'invalidité fonctionnelle seule (activités de la vie quotidienne non professionnelle), ou seulement l'invalidité professionnelle ou les deux et être déterminé en fonction d'un tableau/barème figurant aux conditions générales du contrat (souvent le barème du « Concours médical »).
- la méthode n'a donc rien à voir avec celle de la S.S.
- elle peut varier d'un assureur à l'autre.
=> Il est donc très important de faire une lecture détaillée des conditions générales avant de s'engager.
Faire attention notamment à la définition de l'invalidité professionnelle. Certains contrats considèrent comme invalide une personne désormais inapte à exercer sa profession exercée au moment du sinistre. D'autres exigeront une inaptitude à exercer tout type d'activité professionnelle, quelle qu’elle soit. Certains contrats parlent parfois « d'aptitude à exercer une activité socialement équivalente ».
Prenons le cas d'un ouvrier maçon souffrant d'une pathologie lombaire invalidante qui l'empêche de travailler sur un chantier. Dans le 1er cas, il sera déclaré invalide et indemnisé. Dans le second, s'il peut occuper un emploi assis (par exemple standardiste, caissier, etc.), il ne sera pas reconnu en invalidité au sens du contrat.
Méfiez-vous des exclusions concernant les pathologies dorsales et psychiques.
L'incapacité temporaire de travail (ITT)
C’est l’incapacité médicalement constatée pour l’assuré d’exercer son activité professionnelle de manière complète et continue.
Cette situation de l'assuré doit résulter d'un accident ou d'une maladie garantie.
Dans ce cas, l'assuré verra la perte financière consécutive à son arrêt de travail (perte de salaire, mais aussi mensualités de son crédit dans le cas d'une assurance emprunteur) prise en charge par l'assureur.
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La prise en charge de cette perte variera dans le temps selon les assureurs (maximum 36 mois), et dans la limite d’un capital fixé par l’assureur.
Bien entendu, l'indemnisation ne peut pas être supérieure à la perte réellement subie par l'assuré et interviendra donc après déduction de toutes les prestations versées par la Sécurité sociale et/ou tout autre contrat d'assurance individuel ou collectif.
Si l'assuré est autorisé médicalement à reprendre le travail à temps partiel, l'indemnisation sera réduite proportionnellement. On parlera alors d'incapacité temporaire partielle.
Les autres garanties optionnelles
Certains contrats d'assurance décès proposent d'autres garanties.
La garantie doublement en cas d'accident
Dans ce cas, le capital versé en cas de décès, mais parfois aussi en cas de PTIA, est doublé s'il trouve son origine dans un accident.
vérifiez dans ce cas si l'accident de la circulation est couvert. Certains contrats l'excluent formellement.
La garantie triplement en cas d'accident
Généralement limitée aux cas d'accident de la circulation, cette option prévoit le versement d'un capital multiplié par trois.
La garantie double effet
Garantie particulièrement destinée aux couples ayant des enfants, elle prévoit le versement d'un capital ou d'une rente aux enfants à charge dans le cas où le conjoint de l'assuré vient à décéder en même temps que lui (par exemple dans un accident de la route) ou dans un certain délai après l'assuré.
Référez-vous toujours au contrat dont la rédaction est déterminante.. Ses définitions, exclusions, limitations, primeront toujours et peuvent diverger des critères retenus par la Sécurité sociale. Attention également au questionnaire concernant votre état de santé et vos antécédents médicaux. Ne cachez rien, car toute dissimulation pourrait vous être opposée.
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